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《阿壩州城鄉居民大病保險實施方案》政策解讀

發布時間:2019-12-30
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為進一步完善城鄉居民醫療保障制度,減輕群眾大病醫療負擔,我州出臺了《阿壩州城鄉居民大病保險實施方案》(以下簡稱《方案》),現將相關情況匯報如下。

一、《方案》出臺背景

201711日起,我州實施統一的城鄉居民基本醫療保險制度,同步整合城鄉居民大病保險,進一步提高了城鄉居民重特大疾病保障水平,健全多層次城鄉居民醫療保障體系,但依然存在以下問題,一是部分現行政策不符合國家、省居民大病保險相關規定,導致城鄉居民大病保險多次流標由醫療保險機構代核代辦;二是無商業機構承辦和超支風險分擔,增加城鄉居民基本醫療保險基金支出。三州醫保局組建后,城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險、大病保險、生育保險、醫療救助、醫療服務價格管理等職能職責的履職主體發生變化;四是基層調研,不同群體建議要求提高居民大病保險待遇。原居民大病保險政策已不適應當前醫保事業發展的需要。

二、方案政策依據

1.《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(國辦發〔201557號)

2.《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔20163號)

3.《四川省人民政府辦公廳關于全面開展城鄉居民大病保險工作的通知》(川辦發〔201422號)

4.《四川省人民政府關于做好城鄉居民基本醫療保險制度整合工作的實施意見》(川府發〔201661號)

5.《四川省醫療保障局四川省民政廳四川省財政廳四川省扶貧開發局關于印發〈四川省醫療保障扶貧三年行動實施方案(2018-2020年)〉的通知》(川醫保發〔20185號)

6.《四川省醫療保障局四川省財政廳轉發〈國家醫療保障局財政部關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知〉的通知》(川醫保發〔201922號)

7.《中共阿壩州委阿壩州人民政府關于印發阿壩州機構改革方案〉的通知》(阿委發〔20193號)

二、《方案》主要框架及內容

《方案》分總體要求、籌資機制、保障內容、承辦管理、監督管理及部門職責、工作要求、實施時間七個方面,在原“方案”的基礎上,主要對大病保險的籌資標準、起付標準、賠付比例、合規費用和招標主體進行了修訂完善。

(一)籌資標準。

按照新增中央財政補助一半(15)用于大病保險,人均籌資上限達到75元的規定,確定我州2020年大病保險籌資標準不超過75/(具體籌資標準以公開招標后中標結果為準),以后年度的籌資標準根據大病保險當年實際凈賠付率情況進行調整。

(二)起付標準。

一是按照起付標準統一以上一年度城鄉居民人均可支配收入的50%確定大病保險起付線的規定,結合我州醫療消費水平、個人負擔情況及大病保險基金承受能力,2020年我州大病保險起付標準確定為1萬元。

2018年我州城鄉居民人均可支配收入(20384元)×50%=10192元(因2019年我州城鄉居民人均可支配收入還未公布,以2018年為基礎測算)

二是根據全省醫保扶貧農村貧困人口大病保險起付線降低50%的規定,2020年我州農村貧困人口(建檔立卡貧困人口、農村特困供養人員和農村最低生活保障對象等)大病保險起付標準確定為0.5萬元。

起付標準的調整,由州醫保部門會同州財政部門根據上一年度全州城鄉居民年人均可支配收入以及大病保險基金實際支付水平等情況適時調整。

(三)賠付比例。

一是按照中央、省提高大病保險保障功能,政策范圍內報銷比例50%提高至60%的規定,在原各段報銷比例基礎上均增長10個百分點。

二是根據全省醫保扶貧農村貧困人口大病保險支付比例提高5-10個百分點的規定,結合我州大病保險基金承受能力,建檔立卡貧困人口、農村特困供養人員和農村最低生活保障對象等分段報銷比例在各分段報銷比例基礎上均提高5個百分點。

(四)合規費用。

按照全省合規醫療費用包括乙類先自付部分的規定,將乙類先自付部分納入合規費用。

(五)招標主體。

按照機構改革要求,州醫保局作為主體,通過公開招標確定商業保險機構承辦大病保險業務。

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